Değerli Hocalarımız,
İlaç ve infüzyon uygulamalarında, hatalı ve birbiriyle ilgisi olmayan bağlantı ve rutların kullanılması nedeniyle, ölüm ile sonuçlanan vaka sayılarındaki artış, Luer konektörlerin yaygın şekilde kullanılması risklerinin tartışılmasına yol açmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 2007'de, yanlış bağlantı riskini bir hasta riski olarak tespit etmesi ile birlikte , farklı tıbbi uygulamalarda kullanılan konektörlerin tanımı üzerine Uluslararası Standartlar Organizasyonu (ISO) Teknik Komitesi(,/ TC 210 / JWG 4) ile çalışmalar yapmıştır.
Uluslararası Standartlar Organizasyonu (ISO) biri Nöroaksiyel ve Rejyonel Anestezi (ISO 80369-6) alanında olmak üzere küçük delikli könektörler için standartlar geliştirmiştir. Bu standart nöroksiyal uygulamalarda kullanılmak üzere tasarlanmış küçük çaplı konektörlerin tasarımını ve boyutlarını ve çizimlerini belirtir, standart serisinin diğer kısımları ise farklı uygulama kategorilerinde kullanılan küçük çaplı konektörlere yönelik gereksinimleri içerir.
ISO 80369-6 standardına uygun cihazları tanımlamak için kullanılacak isim 
’dir.
Nöraksiyel tıbbi cihazlarla yapılan "yanlış yol" ilaç hatalarının ölümlere ve ciddi zarara neden olduğuna dair uluslararası kanıtlanmış vakalar vardır. Epidural boşluğa uygulanan epidural olmayan ilaçlar ve intravenöz yoldan uygulanan epidural uygulamaya yönelik lokal anestetik solüsyonlar bildirilmiştir.(1-2-3-4-5))
Ayrıca, intravenöz kullanım için anestetik bir ajanın, bir dış ventrikül drenajı yoluyla serebrospinal sıvıya verildiği bir rapor (10) ve bu yolla uygunsuz şekilde uygulanan antibiyotik raporları da vardır.
Temmuz 2007'de, Dünya Sağlık Örgütü'nün Hasta Güvenliği için Dünya İttifakı, vincristinin amaçlandığı şekilde intravenöz yol yerine intratekal yoldan yanlışlıkla verildiği farklı ülkelerde dört olayı tarif eden Alert 115'i yayınladı. (Ek-1) Alert, 1968'den beri aynı hataların çeşitli kurumsal ortamlardan 55 kez rapor edildiğini belirtti
Dünyadaki diğer sağlık örgütleri de bu "yanlış yol" hatalarının riskini en aza indirmek için ayrıntılı bir kılavuz yayınladılar. (2-4-6-7)
Bununla birlikte, vinka alkaloidlerin uygulanmasını takiben ölümcül olayların raporları uluslararası olarak bildirilmeye devam etmektedir. (8) 2009 yılında ABD'deki Gıda ve İlaç İdaresi, bir Nöralksiyel yanlış bağlantı durum çalışması örneği içeren bir Tıbbi Cihaz Takvimi yayınladı. (9)
Bu Uluslararası Standartta belirtilen boyutlara göre üretilen konektörler, hali hazırda kullanımda olan standart Luer konektörlerden herhangi biriyle uyumsuzdur. İlgili tıbbi cihazlara ve aksesuarlara monte edildiğinde, bu konektörler hava, damar dışı ilaçlar ve sıvı besin formülü alternatif bir yolla teslim edilme (nöral, intravenöz veya hava yolu cihazı gibi) riskini azaltmaktadır.
Rejyonel anestezi ürünlerinde lider ve hasta güvenliğinin önemli bir savunucusu olan egemen® uluslararası standartlara uyum ve NRFit konektörlü ürünlerin kullanımına geçilmesi için aktif bir rol almaya hazırdır. Bu süreçte, rejyonel anestezi prosedürlerinin kesintiye uğramaması için , mevcut ürün portföyümüz ,tüm bileşenleri kapsayacak şekilde genişletilecektir. Dönüşüm planlamasına dahil edilen ürün gruplarımız;
- Spinal Anestezi İğneleri ( Quincke, Pencil Point, Atraucom)
- Epidural İğne (Tuohy İğne)
- Kaudal İğne
- Epidural filtre
- Katater konektörü (Tuohy Burst)
- Direnç kayıplı Enjektör (Loss of Resistance)
- Filtreli Aspirasyon Kanulu
- Epidural Katater Kanalı
- SpinalEpidural Anestezi Seti kilitleme sistemi
- Hipodermik iğne
hakkında, uzmanlarımızı ve sağlık çalışanlarını bilgilendirmek amacıyla ‘’Uyum Programı’’ başlatılmıştır. Bu program, ürünlerimizde yapılacak tasarım değişiklikleri, bu değişikliklerin ürün portföyümüzdeki etkileri ve piyasaya aşamalı olarak sunumu için oluşturulan aksiyon planından oluşmaktadır.
‘Uyum Programı’’ hakkında ayrıntılı bilgi edinmek için Satış Temsilcilerimiz ve Kalite Güvence Personellerimiz ile iletişime geçebilirsiniz.
Saygılarımızla,
İletişim Bilgilerimiz:
www.egemen.com.tr
✉ saha.koordinasyon@egemen.com.tr
✉ kalite@egemen.com.tr
Kaynakça:
[1]ISO 594-1:1986, Conical fittings with a 6 % (Luer) taper for syringes, needles and certain other medical equipment — Part 1: General requirements
[2] Department of Health (England). HSC 2008/001: Updated national guidance on the safe administration of intrathecal chemotherapy. 2008. Available at http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/en/
Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/Healthservicecirculars/DH_086870
[3]Hew C.M., Cyna A.M., Simmons S.W. Avoiding inadvertent epidural injection of drugs intended
for non-epidural use. Anaesth Intensive Care 2003, 31, pp. 44-49
[4]Institute for Safe Medication Practices – Canada. Safety Bulletin. Published data supports
dispensing vincristine in minibags as a system safeguard. 3rd October 2001. Available at http:// www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/ISMPCSB2001-10vincristine.pdf
[5] National Patient Safety Agency. Patient Safety Alert 21. Safer Practice with Epidural Injections
and Infusions. 2007. Available at http://www.npsa.nhs.uk/nrls/alerts-and-directives/alerts/ epidural-injections-and-infusions/
[6]New South Wales Health. Safety Alert 04/06. Safe Use of vincristine. August 2006. Available at
http://www.health.nsw.gov.au/quality/sabs/pdf/vincristine0906.pdf
[7]The Joint Commission (USA)/Sentinel Event Alert. Preventing vincristine administration
errors.14th July 2005. Available at
http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_34.htm
[8] The Telegraph, Calcutta, India. Cancer patient dies after wrong injection. 10th July 2008.
Available at http://www.telegraphindia.com/1080710/jsp/calcutta/story_9527857.jsp
[9]Food and Drug Administration. Look, Check and Connect. Safe medical device connections savelives. Medical Devices Calendar 2009. Available at
http://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ucm134873.pdf
[10] Drake J.M., Crawford M.W. Near-miss injection of an anesthetic agent into a cerebrospinal fluid
external ventricular drain: special report. Neurosurgery 2005, 56:E1161
Lütfen aşağıdaki katoloğumuzu inceleyiniz.